专业班级

联系电话

实习任务名称

实习起止时间

学生自我鉴定

　　　　　　　　　　　　   学生签字：

　　　　　　　　　　　　　 　　 日　 期：

以下由实习单位填写并加盖公章

思想道德表现及工作态度

（满分15）

遵章守纪

及出勤情况

（满分15）

理论基础水平

（满分30）

实际应用能力

（满分30）

实习效果

（满分10）

评价

总分

(100)

　　　　　　  评价人签名：

　　　　　　　  实习单位盖章：

　　　  　　 日　　 期：

以下由学校指导教师填写

实习报

告成绩

实习总成绩（实习单位评价得分占 ％，实习报告成绩占　  ％

其他　 %）

学校导师签名

备注

此表由学生妥善保存。在实习结束时，先交由实习单位填写有关内容，在返校后，连同其他材料一并交给学校指导教师，由院（系）存档。